大阪社保協通信　　第1204号　2019.2.19

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：osakasha@ poppy.ocn.ne.jp　　　　　　　大阪社会保障推進協議会

　　http://www.osaka-syahokyo.com/index.html　　　　　　TEL 06-6354-8662　Fax06-6357-0846

「統一国保」にするのは大阪だけ。なぜ他の都道府県がしないのか。今一度、｢統一国保｣のデメリットを確認しましよう。

多くの市町村で議会がスタートしており、その中で｢国民健康保険値上げ｣が提案されるようです(各市町村の状況をお知らせください)。今号では、「国保都道府県単位化｣問題と「大阪府統一国保」問題について掲載します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(大阪社保協　事務局長　寺内順子)

1.　国民健康保険都道府県単位化とはなにか

□２０１５年５月成立した「持続可能な医療保険制度改革を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法」により、2018年度から国保の保険者は都道府県と市町村になりました。

□国保の様々な実務(賦課、徴収、給付や健診等)はこれまでどおり市区町村が行います。

□都道府県が国保財政運営を行うことにより都道府県が大きな権限をもつこととなります。

2.　都道府県が財政運営をするとはどういうことか

　□国保財政の収入は国庫支出金(2016年度シェア21.2%)、前期高齢者交付金(同22%)、保険料(同18%)ですが、2018年度以降は国庫支出金と前期高齢者交付金はすべて都道府県会計に入り、市町村国保会計には保険料と都道府県支出金しかはいらなくなりました。

　□2018年度以降の市町村国保料は、都道府県事業費納付金と標準保険料率を都道府県が計算し、その上で割り振りされた市町村事業費納付金をもとに市町村が計算をすることとなります。

3.　新たな公費3400億円とは

A)平成27年度(2015年度)からの1700億円⇒低所得者対策として7.5.2割軽減の人数に応じて交付、国2：都道府県1：市町村1の負担

B)平成30年度(2018年度)からの1700億円⇒全額国の負担。もともときょうかい健保に出していた補助金

(単位　億円)

		2015年度	2016年	2017年	2018年	2019年〜
A)低所得者対策の強化		1700	1700	1700	1700	1700
B)	�@財政調整機能の強化				800	800
	�A保険者努力支援制度				840	840
	�B高額療養費への対応				60	60
	財政安定化基金の造成<積立総額>	200 <200>	400 <600>	1100 <1700>	300 <2000>	- <2000>

□保険者努力支援制度1000億円

●平成30年度(2018年度)からの1700億円のうちの500億円(都道府県分)+340億円(市町村分)

　＊市町村分はさらに別途特別調整交付金から160億円がプラスされ総額500億円で合計1000億円

●平成31年度交付内容

2019年度 保険者努力支援制度 合計1000億円のインセンティブ B)-�A800億円 　　　＋ 特別調整交付金200億円	都道府県分(500億円)	医療費適正化の取り組み状況(都道府県平均)	200億円
		医療費水準に着目した評価	150億円
		各都道府県の医療費適正化に関する取り組み状況	150億円
	市町村分		500億円

　

4.　2018年度以降の保険料算定方法

(1)まず都道府県ごとに全体の事業費納付金を計算する

都道府県事業費納付金は、その都道府県全体の1年分の医療給付費から公費(国庫支出金・都道府県阪府支出金)や前期高齢者交付金等をひいたもの。

　　　　　←　　　　　　　　　　　　　　都道府県全体の一年分の医療費　　　　　　　　　　　　　　　　→

都道府県事業費納付金

国庫支出金

前期高齢者交付金

都道府県支出金

その他

　

(2)都道府県事業費納付金を基に都道府県標準保険料率を計算。ただしこれは理論値であり、実際の保険料とは別。

(3)市町村ごと事業費納付金を被保険者数・医療費水準・所得水準を加味して都道府県が計算。

←　　　　　　　　　　　　　　都道府県事業費納付金を市町村でわける　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→

●●市事業費納付金

●●市事業費納付金

●● 市

●●市

●●市

その他市町村事業費納付金

(4)市町村事業費納付金をもとに市町村標準保険料率を都道府県が計算

(5)市町村標準保険料率をもとに市町村が保険料を計算する

5.　全国で大阪府だけの独自路線〜「統一国保」に突っ走る

　(1)大阪府「統一国保」とは

・統一国保とは事業費納付金計算と保険料率計算の時に医療費水準を一切加味せず、被保険者割と所得割だけを使います。

・標準保険料率を統一保険料率として使う。　

・各市町村からの一般会計法定外繰入をさせない。

・保険者努力支援制度市町村分インセンティブ・収納率インセンティブ・大阪府2号繰入金インセンティブ(別紙)は市町村に交付するが、保険料引下げには使わせない。

・条例減免も統一し、その原資は事業費納付金計算の時に含む＝保険料で賄う

　　・6年間の激変緩和期間をもうけ、すぐには統一国保にしなくてもよいが、6年後には統一する。

・大阪府国保運営方針は3年ごとに見直す。

　　　

　(2)実際に府内43市町村はどう動いたのか

□現状について〜激変緩和措置計画(各市町村における府内統一基準の実施予定)

	2018年	2019年	2020年	2021年	2022年	2023年	2024年
保険料率	8	4	0	2	1	0	28
保険料減免基準	9	2	0	2	2	1	27
一部負担金減免基準	22	5	0	2	0	0	14

　　　出典)大阪府資料(平成30年8月22日全国主管課長協議会「大阪府における新国保制度施行後の課題と対応」)

　　　　つまり、大阪の半分の自治体は激変緩和最終年に統一するとしている、裏を返せば、それまで統一しないという意思表示と考えられます。

(3)厚生労働省は「統一」を求めていない

【2018年10月18日埼玉県国保トップセミナーにおいて厚生労働省野村国保課長が「保険料統一」についての考え方を述べている】

　　　「保険料水準の統一は、ある程度共通化するというのが方向性としていいのではないかと国のガイドラインで示しているが、各都道府県の運営方針を拝見すると保険料の扱いを統一するというのは大阪府だけであり、それ以外の自治体ではいつまでを目標に検討すると明示しているのが北海道、福島等である。」

「国保運営方針を3年、6年単位で作ってもらっている。その間に私どもが何年までに、あるいはその先の12年後までになどと目標年次を示していないのは、様々な実態によって負担増にも関わる問題なので、そういった意味では都道府県の調整交付金、国の調整交付金があるが、こういったものを活用しながら毎年度の保険料設定の際に各県の基本方針で示した各県の保険料の扱い、方針を踏まえながら、市町村、都道府県でコミュニケーションをとりながら考えていただく課題だと思う」(国保実務2018年10月29日付)

つまり、国保料の統一をするのは大阪府だけだから、厚生労働省は大阪府に対して「負担増になる問題だから市町村とコミュニケーションをよくとって熟慮せよ」と警鐘を鳴らしているのです。

6.　「大阪府統一国保」のデメリット

　(1)保険料引き下げができない、保険料が際限なく上がる

厚生労働省は一般会計法定外繰入が全くできないとは一言も言っていません。特定健診の充実や条例減免の原資には今も繰入ができます。しかし、統一国保では、「統一減免制度」となり、保険料を原資とするため、実際に使えないような内容となることは日を見るよりも明らかです。それは、今年度の「災害減免」で、大阪府内で地震や台風で被災した被保険者に対する適用がわずかであることが証明しています。

さらに、市町村に入ってくる3つのインセンティブ(�@保険者努力支援制度によるインセンティブ�A大阪府2号繰入金によるインセンティブ�B収納率インセンティブ)のうち�@はもともと、一般会計法定外繰入をせずとも保険料を引き下げることが出来るよう新たに設けられた公費3400億円のなかの840億円が原資です。こうしたインセンティブを次年度に繰り入れたり、黒字で積み上げた基金を繰入をすることで保険料引き下げができるはずなのに、「統一国保では出来ない」というのは大きな矛盾でありデメリットでしかありません。

(2)事実、来年度大阪国保統一保険料率は全国一の高さになる

　　既に大阪社保協通信1201号でお知らせしていますが、1月に示された「統一保険料率」は現行の大阪府内全市町村の保険料よりも高く、そして全国一高い保険料になる可能性が高くなっています。

【算定結果概要　平成31年1月本算定】

	所得割	均等割	平等割	賦課限度額
医療分	8.57%	29,713円	31,799円	58万円
後期分	2.69%	9,249円	9,898円	19万円
介護分	2.58%	19,134円	0円	16万円

【2018年度各市町村モデルケースごと国保料との比較】

		�@現役40歳代夫婦と未成年の子供2人の4人世帯の国保料
		�A65歳以上74歳以下で年金生活者高齢者夫婦のみ世帯
		�B40歳母と未成年の子ども2人のシンママ世帯
			所得100万			所得200万			所得300万円
			�@	�A	�B	�@	�A	�B	�@	�A	�B
2019統一保険料			210,635	171,139	181,587	419,778	307,663	408,845	605,341	420,263	547,245
1	大阪市		186,179	155,439	166,690	380,825	287,376	379,152	556,831	399,176	517,852
2	豊中市		137,179	96,481	133,664	357,312	267,264	348,166	517,302	368,764	469,466
3	池田市		199,728	130,634	172,953	404,417	300,441	392,736	588,187	419,141	534,636
4	豊能町		187,200	121,600	162,500	371,000	275,700	364,400	533,500	373,500	483,800
5	能勢町		188,200	153,300	165,300	381,300	283,000	375,000	555,000	392,600	509,200
6	箕面市		188,362	157,615	162,962	375,292	284,015	366,712	541,112	388,515	490,312
7	高槻市		154,750	141,690	145,810	320,510	265,950	321,430	480,200	372,650	464,410
8	島本町		200,732	161,582	173,957	398,851	290,805	390,780	874,231	397,505	520,680
9	茨木市		186,238	155,962	162,133	373,269	282,033	365,814	539,924	386,633	491,714
10	吹田市		181,680	162,940	167,600	374,710	299,160	381,570	550,250	413,860	522,070
11	摂津市		184,249	118,185	158,989	367,811	269,007	358,271	530,891	367,907	480,371
12	守口市		196,892	161,582	170,117	392,707	290,805	383,100	566,551	397,505	513,000
13	門真市		187,890	154,730	163,880	382,370	289,650	372,890	557,600	405,250	509,590
14	大東市		192,400	158,900	168,400	391,600	295,000	383,200	571,000	410,700	523,100
15	四條畷市		193,330	154,350	167,360	391,150	285,850	379,870	568,630	397,450	516,670
16	寝屋川市		180,600	144,600	157,700	370,100	272,500	360,300	541,600	382,700	495,800
17	枚方市		174,900	119,400	154,000	358,200	275,200	351,500	524,000	385,300	482,400
18	交野市		191,900	156,700	166,400	386,200	286,600	376,500	559,900	395,600	508,800
19	東大阪市		196,002	127,331	171,957	399,324	293,240	391,238	582,688	410,140	534,638
20	八尾市		193,840	158,970	169,240	394,710	297,040	385,150	575,750	402,330	526,550
21	柏原市		196,890	127,796	170,115	392,701	290,805	383,100	566,551	397,505	513,000
22	松原市		205,133	136,038	178,357	413,247	311,346	403,641	599,392	430,346	545,841
23	羽曳野市		183,090	151,420	158,360	365,120	272,530	356,550	526,720	372,530	477,250
24	藤井寺市		196,890	161,579	170,115	392,701	290,805	383,100	566,551	397,505	513,000
25	大阪狭山市		181,523	119,045	156,850	362,795	271,552	353,630	523,976	372,952	474,630
26	富田林市		196,680	159,690	172,880	402,780	297,850	394,380	589,280	415,850	541,680
27	太子町		180,636	148,275	157,056	360,060	268,011	353,316	519,276	367,311	472,116
28	河南町		176,219	144,605	153,319	354,129	261,925	346,469	512,969	359,425	467,169
29	千早赤阪村		188,362	157,615	162,962	375,292	284,015	366,712	541,112	388,515	490,312
30	河内長野市		196,880	161,570	170,100	392,690	290,790	383,080	566,530	397,490	512,980
31	堺市		181,875	148,797	159,739	371,551	276,739	363,930	542,902	385,739	498,630
32	和泉市		189,753	155,393	164,613	381,285	283,069	372,093	552,273	389,769	501,993
33	高石市		197,783	129,205	171,266	396,702	295,042	386,820	574,054	406,042	521,020
34	泉大津市		196,800	127,700	169,900	392,500	290,700	383,000	566,400	397,400	512,900
35	忠岡町		196,800	161,400	169,900	392,500	290,700	383,000	566,400	397,400	512,900
36	岸和田市		197,200	128,000	170,400	393,400	291,300	383,900	567,600	398,200	514,100
37	貝塚市		196,880	161,570	170,100	392,690	290,790	383,080	566,530	397,490	512,980
38	泉佐野市		196,800	161,400	169,900	392,500	290,700	383,000	530,300	397,400	512,900
39	田尻町		182,894	121,134	159,651	370,967	277,974	362,534	540,018	386,174	493,534
40	熊取町		191,920	122,830	165,140	384,770	280,880	341,930	556,630	387,580	503,080
41	泉南市		194,400	165,900	179,800	404,300	316,300	399,100	596,200	447,100	554,900
42	阪南市		196,880	161,570	170,100	392,690	290,790	383,080	566,530	397,490	512,980
43	岬町		195,879	158,575	169,211	390,668	283,966	381,057	563,594	396,524	510,257

7.　2024年「大阪府統一国保」は既成事実か?

□大阪府国保課長「今後、進み具合や被保険者への影響をみながら、33年度以降の運営方針で統一的なものに進むのか、もう少し遅めにやらなければならないのかといった状況になる」

2018年8月22日開催された「国保主管課長協議会」シンポジウムで、厚生労働省・島添課長補佐は大阪府の保険料統一の方針を取り上げた上で大阪府に対して「保険料統一の定義が実は曖昧で、これら保険料統一は一体何かということを県と市町村で議論しなければならない。大阪府も統一保険料率とはいえ、国保運営方針をみると直診勘定分は統一保険料率の外に置いており、2号繰入金で医療費適正化のインセンティブを効かせることに関しては、その2号繰入金は保険料率に反映できないということになる。大阪府が考えた保険料率の定義、統一の枠外に置いた費用はなにかを伺いたい」と質問しました。

それに対して大阪府の山本課長は『大阪府の場合、保険料率統一ありきという形で進めたのも事実。そもそも完全統一という形とは若干ずれている。保険料統一を進める、形とするためにまずは運営しやすい、皆さんが合意していただけるような部分を残して導入した。したがって、運営方針も33年度までという形にしたのが実情』とした。その上で、「今後、進み具合や被保険者への影響をみながら、33年度以降の運営方針で統一的なものに進むのか、もう少し遅めにやらなければならないのかといった状況になると思う」と述べたのです。

大阪の中では、6年後の2024年に「統一」しか選択肢が無いかのように大阪府は言い、そして市町村もそうしなければならないのだと言っていますが、国保課長自らが、厚生労働省に対しては運営方針見直しもありだと言っているのです。

8.　国保料引下げは住民の願い。さあ、3月市町村議会・4月統一地方選挙にむけて各地域でいかに動くか!〜たたかいなくして前進なし。

「統一国保」というのは、国保特別会計が黒字になっても保険料を下げられない、独自に一般会計法定外繰入をすることも独自減免をすることも許さない、つまり、自治体が住民のためにより安い保険料にすることを禁止するというものです。

大阪府統一国保といっても、来年度の国保料を決めるのはあくまでも市町村です。それを法的には「市町村の賦課権限」といいます。住民の願いは「高すぎる国保料の値下げ」です。住民の方を向いているのか、大阪府の方を向いているのか、自治体の在り方がいま問われています。

　大阪社保協では、大阪社保協ホームページに地域宣伝等にお使い頂けるように国民健康保険チラシをアップしていますのでどうぞご活用ください。住民のみなさんに知らせながら、「国保料引下げを!」のたたかいを大阪各地ですすめていきましょう。

★☆★☆★☆★☆★☆★☆★☆★☆　　今後の会議・取り組み予定　　★☆★☆★☆★☆★☆★☆★☆

2月20日(水) 福祉医療の拡充を求める大阪実行委員会主催 「大阪府の医療・福祉これでええの？」(14時〜大阪府保険医協会)

介護保険対策委員会 (19：00-大阪民医連)

2月21日(木)大阪社保協第8回常任幹事会（18：00-　国労会館）

3月2日(土)大阪社保協第29回総会(大阪府保険医協会M＆Dホール)

3月5日(火)社保協近畿ブロック事務局会議(15：00-大阪社保協事務所)

3月7日(木)大阪社保協事務局会議(14：00-大阪社保協事務所)

3月9日(土)中央社保協代表者会議・60周年記念行事(けんせつプラザ東京)

3月11日(月)大阪社保協滞納処分対策委員会(18：00-大阪社保協事務所)

3月14日(木)大東市介護保険対策委員会

3月29日(金)河南ブロック会議(15：00-松原民商)