大阪社保協ＦＡＸ通信　　　第1022号　2012.12.18　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

大阪府が「第二次国保広域化支援方針(案)」でやろうとてしてることは被保険者を苦しめることにしかならない。

大阪府は全国で最も「国保広域化」に熱心な自治体です。

2010年に策定された「大阪府広域化支援方針」(以下、「支援方針」)では現年度と過年度の収納率目標とどこにもない「メリット設定」というプラスポイント目標まで設定。さらに「赤字」解消についての取り組みも含めて大阪府が一方的に決めたポイントで加算減算し、大阪府特別調整交付金を配分するというやり方で市町村を縛ってきました。こうした大阪府に対するやり方については、特に小規模自治体からは去年、そして今年の自治体キャラバン行動で「不満」「反対意見」として担当者から率直に語られました。

★ 第二期(2013-2014年度)大阪府広域化支援方針策定にむけて研究会・ワーキンググループ開催

現在の支援方針は今年が最終年で、大阪府は次期支援方針策定にむけ7月25日に研究会を立上げました。「第一回研究会」資料はすでに大阪府ホームページにアップされています。

http://www.pref.osaka.jp/kokuho/kaikaku/h24_kouikika_kenkyu1.html

【研究会およびワーキンググループメンバー】下記の自治体の課長級が参加しています。

高槻市・寝屋川市・藤井寺市・高石市・阪南市・大阪市・島本町・熊取町・太子町・堺市・守口市・門真市・国保連・大阪府

【これまでの経過】

7月25日　第1回研究会

8月27日　第1回財政運営ワーキンググループ

　　　　　　第1回標準設定ワーキンググループ

10月12日第2回財政運営ワーキンググループ

　　　　　　第2回標準設定ワーキンググループ

11月12日と13日

第3回財政運営ワーキンググループ

　　　　　　第3回標準設定ワーキンググループ

12月20日　第2回研究会

★ 焦点は「保険財政共同安定化事業拠出金」算定方式

国保会計をめぐっては、2015年(平成27年)度から、保険給付費1円以上80万円未満の医療費は「都道府県保険財政共同安定化事業」(以下「共同安定化事業」)から交付されるようになります。共同安定化事業とは、簡単に言うと「市町村国保同士の助合い事業」のことで、現在はレセプト1件当30万円〜80万円の高額医療が共同安定化事業から交付されています。

「交付金」があれば当然｢拠出金｣があるわけで、大阪府では2009年度までは拠出金の算定方法は、被保険者割：医療費実績割＝50：50でしたが、支援方針により被保険者割：医療費実績割：所得割＝50：25：25とし、被保険者の所得が低いところに交付金が多く配分されるようになりました。

その結果、被保険者の人数が多く所得の低い自治体に多く交付されることになりました。2011年度実績でみると交付金―拠出金で大きく増えたのはやはり大阪市で14億円。交付金の方が多い自治体は府内で14自治体しかなく、拠出金の方が多い自治体が圧倒的に多くなります。これは、大阪市の被保険者数が大阪府全体の1/3と圧倒的に大きいため、大阪市への交付金が大きく増え、引き換えに割を食わなければならない自治体が多くなるためです。

　

2011年度共同安定化事業実績　大阪府資料

	保険者	2009年度課税標準額 一般分:単位千円	2009年度の各月末における被保険者数の計 一般被保険者数	所得割：被保割：実績割＝25:50:25
				2011財政拠出金 （実績額）	交付金-拠出金 （実績額）
1	大阪市	357,535,061	9,681,004	25,807,063,431	1,417,229,373
2	堺市	111,164,583	2,786,448	7,479,993,419	△ 49,230,598
3	岸和田市	25,333,306	686,855	1,809,254,497	52,148,417
4	豊中市	58,763,332	1,277,764	3,555,546,505	△ 70,672,657
5	池田市	15,420,594	314,107	863,302,974	△ 110,697,237
6	吹田市	50,289,076	998,327	2,753,359,034	△ 240,017,372
7	泉大津市	8,521,953	242,352	623,338,865	61,893,380
8	高槻市	51,911,531	1,095,142	3,018,266,106	△ 133,678,223
9	貝塚市	10,411,527	273,378	781,347,280	218,328,361
10	守口市	20,808,643	550,374	1,440,273,619	84,402,176
11	枚方市	52,317,014	1,193,572	3,187,452,507	△ 160,428,282
12	茨木市	40,100,851	769,460	2,180,808,245	△ 139,226,367
13	八尾市	40,537,746	972,973	2,611,524,654	△ 222,788,137
14	泉佐野市	11,797,100	329,337	877,111,951	148,424,912
15	富田林市	16,065,011	381,671	1,026,035,233	39,458,738
16	寝屋川市	33,611,660	851,593	2,192,318,120	△ 139,633,059
17	河内長野市	17,123,300	352,230	965,109,164	△ 144,479,234
18	松原市	18,609,410	491,419	1,288,117,110	△ 10,636,616
19	大東市	18,046,081	459,169	1,198,261,140	252,293
20	和泉市	22,157,911	548,083	1,448,055,353	△ 8,049,858
21	箕面市	21,553,082	402,194	1,132,857,022	△ 112,253,650
22	柏原市	10,315,642	248,481	651,591,204	△ 52,878,740
23	羽曳野市	17,393,630	419,334	1,101,252,944	△ 120,735,584
24	門真市	19,536,071	531,705	1,373,420,256	△ 88,669,858
25	摂津市	14,135,514	301,512	827,366,094	△ 22,240,405
26	高石市	7,998,639	195,701	538,736,133	41,772,582
27	藤井寺市	9,113,902	223,719	577,391,053	△ 40,956,504
28	東大阪市	73,645,737	1,839,141	4,962,048,158	45,466,262
29	泉南市	7,936,775	252,753	599,551,547	16,053,615
30	四條畷市	7,713,271	187,028	507,496,902	△ 34,349,856
31	交野市	10,327,681	219,617	590,778,924	△ 31,163,584
32	島本町	3,863,881	76,309	213,770,117	△ 36,651,123
33	豊能町	4,097,755	69,935	198,725,799	△ 47,346,318
34	能勢町	1,709,443	42,047	119,084,395	15,538,992
35	忠岡町	2,235,434	61,664	156,953,367	△ 17,168,202
36	熊取町	6,024,959	134,905	362,346,738	△ 49,833,507
37	田尻町	809,935	24,269	58,727,452	4,945,207
38	阪南市	7,608,088	188,967	495,219,689	△ 27,899,902
39	岬町	2,533,392	65,587	181,433,496	45,239,197
40	太子町	2,013,141	45,261	123,218,988	△ 8,333,596
41	河南町	2,725,405	55,347	156,469,467	△ 30,095,564
42	千早赤阪村	1,034,210	21,649	60,097,609	△ 12,555,247
43	大阪狭山市	8,342,581	178,793	483,789,794	△ 28,484,225

★ 大阪府原案では算定方式を被保険者割：医療費実績割：所得割を50：12.5：37.5にしようとしていたが・・・・・

11月8日に大阪府国保課を訪ね、これまでのワーキンググループ資料提供とレクチャーを受けました。そして大阪府がこの算定方式を被保険者割：医療費実績割：所得割＝50：12.5：37.5にしようとしていることが判明し非常に驚きました。

仮にこの算定方式でいけば、大阪市が一人勝ち状態になることは簡単に想像できます。

図らずも大阪府の試算でもそうなっており、2015年からの「1円から」の試算では、なんと大阪市に78億円も拠出金より多く交付されることとなり、その大阪市分を他の自治体が被ることになります。

今年の自治体キャラバン行動で、ある自治体の担当者は「大阪市のために我市の国保料を上げるなど、市民に説明しても納得していただけるはずがない」と発言していましたが、国保広域化とはまさに大規模自治体に小規模自治体が飲まれていくことに他ならないし、実際に2011年度の交付でマイナスとなったために保険料値上げに踏み切った自治体もあります。

さらに、実績割が小さくなれば、医療費を下げるための「特定健診」や「がん検診」などのインセンティブは一切働かなくなり、自治体がこうした保健事業に積極的に取り組まなくなることは明らかです。健診保健事業が縮小すれば、早期発見・早期治療ができず、結局医療費は増大することとなり、国保料値上げにつながります。

所得割：被保割：実績割＝37.5:50:12.5での試算と所得・医療費大阪府資料

	保険者	所得割：被保割：実績割＝37.5:50:12.5		1人当たり所得	順位	1人当たり医療費	順位
		30万〜80万円	1円〜
1	大阪市	1,940,742,073	7,840,928,926	443,179	36	8,597	6
2	堺市	△ 8,506,593	△ 422,394,582	478,737	29	8,235	9
3	岸和田市	78,978,279	7,097,819	442,597	37	8,227	10
4	豊中市	△ 117,500,116	△ 377,956,978	551,870	14	8,209	11
5	池田市	△ 143,637,503	△ 358,371,021	589,121	7	7,185	32
6	吹田市	△ 360,994,364	△ 1,082,123,771	604,480	5	7,047	37
7	泉大津市	70,701,185	134,473,778	421,962	41	7,822	17
8	高槻市	△ 213,843,058	△ 1,003,227,606	568,820	10	7,611	23
9	貝塚市	254,215,967	276,327,968	457,017	33	10,677	1
10	守口市	92,778,128	165,343,661	453,698	35	7,837	16
11	枚方市	△ 228,682,018	△ 940,408,168	525,988	17	7,290	29
12	茨木市	△ 225,218,018	△ 809,596,255	625,387	3	7,617	22
13	八尾市	△ 237,086,532	△ 391,701,629	499,966	19	7,881	13
14	泉佐野市	171,851,487	357,116,124	429,849	40	8,786	5
15	富田林市	31,965,328	△ 83,000,436	505,095	18	7,847	15
16	寝屋川市	△ 168,075,560	△ 327,608,995	473,630	30	6,999	38
17	河内長野市	△ 180,122,329	△ 490,020,823	583,368	8	7,179	33
18	松原市	△ 2,586,399	56,713,362	454,425	34	7,877	14
19	大東市	△ 5,722,150	△ 102,525,770	471,619	31	7,455	26
20	和泉市	△ 16,467,788	△ 113,817,881	485,136	26	7,621	21
21	箕面市	△ 170,481,036	△ 604,460,301	643,065	2	7,116	36
22	柏原市	△ 63,594,861	△ 126,975,178	498,178	20	7,169	34
23	羽曳野市	△ 137,756,781	△ 301,719,879	497,750	21	7,223	31
24	門真市	△ 80,243,790	△ 168,014,168	440,908	38	7,642	20
25	摂津市	△ 43,539,363	△ 226,392,288	562,585	12	7,570	24
26	高石市	48,180,222	18,594,068	490,461	23	8,863	4
27	藤井寺市	△ 52,376,648	△ 120,772,482	488,858	24	6,826	40
28	東大阪市	80,349,396	195,898,764	480,523	28	8,369	7
29	泉南市	15,630,427	11,458,978	376,816	43	6,166	43
30	四條畷市	△ 33,046,266	△ 97,142,691	494,895	22	8,318	8
31	交野市	△ 53,128,778	△ 152,794,661	564,310	11	6,893	39
32	島本町	△ 44,570,661	△ 112,498,136	607,616	4	7,516	25
33	豊能町	△ 62,365,459	△ 192,915,286	703,125	1	6,426	41
34	能勢町	18,732,997	△ 836	487,866	25	9,858	2
35	忠岡町	△ 16,856,805	△ 15,613,595	435,022	39	7,286	30
36	熊取町	△ 58,348,146	△ 120,950,430	535,929	15	7,311	28
37	田尻町	4,696,088	7,311,003	400,479	42	6,349	42
38	阪南市	△ 32,302,900	△ 70,334,205	483,138	27	7,398	27
39	岬町	50,252,957	68,879,137	463,517	32	9,468	3
40	太子町	△ 10,229,094	△ 27,744,775	533,742	16	7,785	18
41	河南町	△ 33,859,432	△ 69,791,111	590,906	6	8,099	12
42	千早赤阪村	△ 14,055,967	△ 35,119,182	573,261	9	7,777	19
43	大阪狭山市	△ 43,876,117	△ 194,150,471	559,927	13	7,155	35

本日、大阪府国保課に確認したところ、20日の「第2回研究会」では、この拠出金算定方式は提案せず、「これまでどおりでいく」こととしたようです。

★ 大阪府がこの3年間やってきたこと。

この3年間、大阪府がやってきたことは一言でいえば、�@収納率向上と�A赤字解消の2点に集約されます。この点でいうと、一番大きな問題を抱えてきたのが大阪市で、この大阪市問題を解決するために大阪府特別調整交付金と共同安定化事業という2つのお金の流れ方を変えたといえるのではないでしょうか。

しかし、被保険者、住民の側から見ると、大阪市の国保料は一切下がってはいないし、収納率向上のための滞納処分は一層厳しく、「いのちよりもカネ」「国保で財産まで奪う」事態となっています。これは大阪市だけでなく、他の市町村も同じ状況です。

さらに、医療費削減のために健診・保健事業などの努力を長年積み重ねてきた北摂・豊能地域などは軒並みこれまでより交付金より拠出金が増え、「不本意ながら国保料を上げざるを得ない」事態となっています。

★大阪府に欠けているものの1つは被保険者目線

大阪府に最も欠けているのは、国保の主人公である被保険者目線が一切無いということです。その証拠にこの方針案に対するパブリックコメントは現時点で一切考えられていません。

国保被保険者にとってメリットのない広域化など何の意味もありません。被保険者にとってのメリットは、やはり�@国保料の引き下げと�A国保によっていのちが守られ健康が維持できることです。ましてや広域化によって、今よりも国保料が高止まりしたり、保険証が未交付となったり、医療にかかることができなくなるのであれば、まさにデメリットでしかありません。

断言できるのは、被保険者のメリット実現のために大阪府がすべきことは何なのかという視点が全くないことです。

★さらに欠けているのは市町村への配慮と支援〜調整すべき大阪府が一部の交付超過自治体という不公平を作ってどうするのか

この間の自治体キャラバン行動では全市町村の国保課長をはじめとする担当者から大阪府に対する数多くの不満を聞いてきました。その多くは市町村の努力や苦労をきちんと評価しないことや、意見を聞こうとしない大阪府の姿勢などです。

この「共同安定化事業」は市町村国保の拠出金のみで運営されているものであり、大阪府の財源は入っていません。それなのに、市町村の意見も聞かずに算定方法を決めるようなことがあれば、まさに「カネも出さないのに口をだす」ことに他なりません。

一方、「都道府県調整交付金」は地域の事情に応じ、都道府県の条例において配分方法を決定して交付するものです。その中でも特に1号交付金(普通調整交付金)は市町村間の格差等を是正するために交付するものなので、こちらで所得格差を十分に是正すべきです。

2015年度から医療費1円から共同安定化事業で交付することにより、拠出金の規模が増加したり、拠出超過と交付超過の傾向が変化し各市町村国保への財政影響が大きくなるため、今年度から都道府県調整交付金が給付額の9%と、これまでより2%増えました。

7月12日に厚生労働省から出されたガイドラインでは「都道府県が調整機能を発揮するように市町村の意見を十分に聴いて検討する必要がある」と明記されています。

つまり、都道府県の役割は「極端に超過にならないように調整する」ことなのに、大阪府自らが「一部の自治体だけ交付が増え殆どの自治体の拠出が増える」という不公平状態をつくるなど絶対にあってはならないのです。

国保用語　ひとことメモ

★保険財政共同安定化事業

現行ではレセプト1件あたり30万円以上80万円未満の保険給付費を都道府県下の国保から国保連合会に拠出させ給付する、いわば、国保同士で助け合う制度です。なお、2011年度の国保法改正で2015年度からは1円以上からとなりました。

★「医療費」と「給付費」との違い

医療費とは国保会計歳出全額です。給付費とは歳出の7割です。これは医療費のうち３割は自己負担のためです。実際には高額医療費があるため給付費は７割以上となります。

★都道府県調整交付金(2012年度から給付費等の9%、大阪府予算ベースで409億円)

�@ 普通調整交付金に相当するもの（政令で1号交付金として考慮すべき事項を規定）

→ 地域の実情に応じて、都道府県内の市町村間の医療費水準や所得水準の格差を調整

�A 特別調整交付金に相当するもの（政令で2号交付金として考慮すべき事項を規定）

→ 国民健康保険事業の運営の安定化に資する事業の実施状況その他国民健康保険の財政に影

響を与える特別な事情に応じて交付

＊ 大阪府の場合、条例上は普通分6%、特別分3%となっていますが、2012年度の交付は特別分3%のうち2%を普通分として交付します。2013年度の交付は広域化支援方針における保険財政共同安定化事業のありかたを踏まえて検討することとなっています。 (平成24年7月25日付　大阪府国保課長通知)